La historia de hoy tiene que ver con un blog que me encontré, inspirado en un cuento de Ítalo Calvino, ” El vizconde demediado”. El dueño del blog, Sergio Minué, médico y especialista en medicina familiar y comunitaria. Escribe cosas interesantes. Pues para entender bien el cuento de Calvino, me compre el libro y lo acabo de terminar.

La historia que inspira a Minué, es la historia de vizconde de Terralba, quien fue partido en dos por un cañonazo en las guerras santas contra los turcos. Estas dos mitades continuaron viviendo por separado. Una mitad buena y otra mala.

Como en toda buena novela que se respete, aparece un triángulo amoroso entre la parte buena, la parte mala y Pamela, que era “pastora”. La parte mala, le dijo a Pamela que le propusiera casarse al vizconde bueno con ella para ver si de verdad era tan bueno como para no dejarla sola, aunque era un plan que tenía el vizconde malo para poder casarse indirectamente ya que las dos mitades era uno. Inteligente.

El día del matrimonio, el vizconde malo no pudo llegar a tiempo y Pamela se casó con la parte buena. El malo viendo que no pudo llegar a la iglesia, le propuso al bueno un duelo. Durante el duelo, solo se herían en la parte del medio, en la que antes los unía y ahí les dejo el cuento para que lo terminen.

Así, como la parte mala del Vizconde va dejando rastros de su maldad por todas partes, los seres humanos también. Sera que hacer cosas malas, lo hace a uno una mala persona?

Como dice el Dr. Minué, en su blog “El Gerente de Mediado”, en la medicina también abundan ejemplos de caballeros demediados, en lucha permanente entre sus mitades: puede ser la política y la medicina, el management y el cuidado intensivo, la eficiencia y los compromisos éticos, la pediatría y los caballos, etc., etc.

Pues, me identifico como un medico demediado en lucha permanente entre sus dos mitades y seguramente ustedes también.  Todos tenemos dos mitades que alguna vez estuvieron unidas.  Me pregunto en que “guerra” quedamos los médicos partidos en dos? Cuando comenzamos a estudiar medicina no distinguíamos entre el bien y el mal pero a medida que íbamos “creciendo” nos fuimos desintegrando.  Sera que para integrarnos nuevamente tendremos que casar un duelo entre nuestras dos mitades?

Bueno, los dejo porque ya debo poner mi mesa individual en posición vertical […] tripulación prepararse para el aterrizaje […]

PS: cualquier idea de como unir estas dos mitades es bienvenida. Mantendremos la reserva.

Aquí nuestro dialogo:

“Como puedo hacer para que mi blog lo lean mas personas?”
“¿Ud. para quien escribe?”
“Para los médicos? creo” – le respondí
“Mire estuve revisando su blog y me parece muy interesante lo que usted escribe el problema es que escribe para los médicos y ellos están muy ocupados.” – continuo, hay “blogueros” que escriben de lo que están pensando en ponerse para una fiesta y fácilmente recibían mas de 200 comentarios además son referentes internacionales. No voy a decir quien es para proteger su auto estima. Tranquilo, esos blogueros escriben para gente que tiene el tiempo de leer los blog y los médicos a quien usted se dirige no. Y remato diciendo; de hecho no se a usted como le queda tiempo de escribir, de leer y de trabajar. Una recomendación,  escríbale a los pacientes, ellos si tienen tiempo de leerlo y además le pueden comentar si esa es su preocupación.
“Creo que es un tema de ego – le dije.

Bueno, igual parece que me volví un escritor de fin de semana, me imagino que es lo mismo que hacer ejercicio los fines de semana.  Algo aunque es poco, sigue siendo más que nada, me dijeron una vez.

La idea es no dejar el post anterior como el incendio. Pues llego a mi manos una revista con la solución para los nuevos “ejecutivos de la medicina”;  asi me decía un medico neumólogo cuando me lo encontraba en el corredor del hospital hace ya mas de 401 días.

La revista se llama “Healthcare Executive” y es la publicación oficial del colegio americano de ejecutivos de la salud, médicos con inclinaciones directivas, óigase bien directivas, no administrativas.

El numero de enero/febrero 2012 habla del liderazgo en medicina y del papel de los hospitales, fundaciones o cualquier institución que trabaje en salud. Y lo que dice un Dr. Zismer es “[…] doctores dejen de un lado la reforma en salud […]“, sugiriendo alejar la emocionalidad me imagino “[…] y analicen y discutan los aspectos macroeconómicos de la salud […]”, ya había escrito sobre eso.

Para los médicos que no sepan que es la macro economía, eso es como hablar de fisiopatología. La fisiopatología es el estudio de los mecanismos que producen las enfermedades desde el nivel molecular hasta el funcional. La macroeconomía hace lo mismo pero en un país (mas información, ver aquí).

Básicamente lo que dice el articulo es, mire las cosas no están para “tirar cohetes”, por esto es importante encontrar formas de trabajo conjunto entre médicos y hospitales.  Las practicas independientes están condenadas al fracaso y dicen los “brujos” que al paso que van los médicos, en los próximos 3 años estarán empleados mas de la mitad de los médicos que ejercen medicina.

El tema médicos en ejercicio, es que tienen (indicativo PRESENTE) que buscar relaciones no “gana a gana” porque ese discurso esta mandado a recoger, sino relaciones con los hospitales que tengan objetivos comunes para que tengan un papel en este reordenamiento de la casa.  Miren, si no lo hacen, desaparecerán como lo hicieron otras profesiones como el lechero, el acomodador de bolos, el sereno (que prendía los faroles en la noche) y muchas otras profesiones que ya no existen. Si hacen esto,  me parece que esto puede re dignificar el ejercicio medico y dejaran de ser víctimas de los “administradores” en salud.  El problema es poner de acuerdo a los médicos, para que trabajen en equipo. Pero eso otro tema.

Segundo, debe existir una desconexión total en la forma como los médicos reciben sus honorarios.  Tiene que dejar de ser por lo que hacen, “consultica” y esta va para los directores, una cosa es lo que el hospital factura y otra muy diferente como se le paga al medico.  Dejen de pagar por lo que hace el medico, creen incentivos por cuidar y recuperar a los pacientes.

Señor director de hospital, que pasa si le da responsabilidad y autoridad a los médicos sobre estrategia, planeación, presupuesto? Eso si, pero con responsabilidad. Ya hay muchos doctores que están haciendo MBA. No estoy diciendo que esto sea garantía pero ayuda.  Nombren a los jefes de departamento con criterios de dirección, no de administración que sepan que son estas siglas, P&G, que diferencien el mercadeo de afiches del mercadeo estratégico.  Que sepan que es un balanced scorecard, que sepan que es un KPI, etc.

La idea es darle responsabilidad a los médicos para que se manejen ellos mismo. Eso si ustedes como directores deben tener alertas que les avisen si las cosas van mal con el tiempo suficiente para reaccionar.

Esto no va a pasar de un día para otro, es imposible pensar que grupos independientes de un día a otro funcionen como una unidad. Además que estos temas no los enseñan en ninguna facultad de medicina. Es un proceso gradual de generación de confianza, pero hay que empezar. Lo cierto es que si ustedes siguen pensando así como directores, los médicos seguirán queriendo cobrar hasta el saludo.  Hay que alinear a los médicos estratégica y operativamente. No se trata de médicos a cargo de…. se trata de médicos socios de…

Es fácil, solo se necesita un director de hospital que crea en el tema y que obviamente trabaje para hacerlo.  La idea es que sume.  Se necesitan líderes, que sepan sumar y multiplicar pero mas importante que esto, que sepan de trabajo en equipo, de manejo de conflictos, de negociación entre otras cosas, pero mas importante que todo; se necesitan doctores con motivación trascendental, que se preocupen por los demás, no por los pacientes por los colegas, por los de su mismo equipo.

No es fácil teniendo en cuenta que a lo que nos enseñan es a tomar decisiones de una manera independiente,  yo digo que hacer o decía que hacer ahora hago caso.  A mi nadie me enseño a trabajar en equipo, nadie y así crecimos pensando que era la mejor manera de ejercer medicina.

Y este guante va para las facultades de medicina que solo enseñan Medicina.  Señores decanos, las competencias de un líder ya están claras. Ahora se necesita que las enseñen en las facultades de medicina que ustedes muy bien dirigen. Identifiquen quien tiene potencial y desarróllenlo, sin miedo a que los reemplace. Pero háganlo es una obligación de ustedes.

Y finalmente para no aburrirlos mas con información que tiene poca evidencia, además de identificar a los líderes y desarrollarlos hay que darles trabajo después o por lo menos un ambiente para aplicar lo que aprendieron. Sin duda esto asegura un éxito del modelo. Además que necesitamos que sea exitoso.

Bueno, los dejo, me encanta ser un ejecutivo de la medicina quiero impactando grandes poblaciones de pacientes y de médicos.

Finalmente, se necesitan organizaciones que:

1. Tengan una filosofía de trabajo en equipo
2. Que tengan tareas y objetivos comunes
3. Con una educación moderna que permitan el desarrollo profesional
4. Con herramientas directivas, no administrativas
5. Que paguen por incentivos.
6. Y lo mas importante, que entreguen valor al paciente primero, después a la sociedad y de ultimo a sus colegas.

Como le dije al Dr. RF, esto ya esta inventado, probado y funciona.

PS: Esto tambien aplica para las enfermeras, EXITOS!  Seguiré escribiéndole a los médicos y a las enfermeras, aunque no todos dejan comentarios estoy seguro que leen lo que escribo, me lo han dicho.

Después decía que “ […] 11 de sus 22 hospitales estan ahogados financieramente, según el editor por culpa de las EPS. (Lo dijo el editor).  Continuaba el editorial diciendo que la cartera sobrepasaba los 221.000 MM de los cuales se podían recuperar solo 50.000”; el 22 % aproximadamente se podría (condicional simple) recuperar. Para los médicos que todavía leen este blog, la “cartera” son los deudores. Los que deben alguna cuenta.

Algunas otras cifras que mencionaba el editorial, “20.000 empleados tiene aproximadamente el sector salud, de los cuales solo 5000 con contrato”, nada sorprendente teniendo en cuenta que cualquier director de hospital cree que hacerle un contrato a alguien que trabaje en salud es un favor, sobre todo si son médicos.

Será que sobran trabajadores en salud, es probable?; y será que sobran facultades de medicina, también es probable?

Mas cifras, los gastos aumentan 35% por año y la rentabilidad no da mas del 4%, no se necesita tener un MBA para saber que esto no es un buen negocio. Es claro que un hospital o cualquier empresa que trabaje en salud, debe tener una función social, lo que no es claro es porque su rentabilidad TIENE que ser negativa como lo “gritan” varios sabios de la medicina.

Y termina el editorial comentando una perla, “hospitales focos de politiquería y corrupción”. Que irreverencia hacia Hipócrates, no cierto. Pero nada raro por esta zona tropical.

Pregunto ¿que pasa si los hospitales fueran medidos como se miden las empresas del sector real? Si, con indicadores de gestión, que tengan en cuenta primero al paciente y a su familia pero que también tengan en cuenta a las personas que trabajan para el paciente y su familia (médicos, enfermeras, fisioterapeutas, bacteriólogas etc.), y el resto de indicadores que estén soportados en una planeación estratégica seria como las que hacen “algunas” de las empresas del sector real.

Dejen ya de pensar que en salud no pueden tener indicadores de productividad, no pueden tener razones financieras positivas. Dejen de pensar que el medico trabaja porque le gusta ayudar a la gente. Esto es una profesión como cualquiera, o mejor como cualquier otra.  Para mi es claro que el beneficio económico no es lo mas importante en un hospital y mucho menos el beneficio medido en “dinero”, pero se deben tener objetivos de crecimiento, de estabilidad y adaptabilidad al medio; además, es mas seguro que los atiendan en un hospital que si los tenga.   Pero como me dijo un economista “la única manera de comprobar el beneficio real de una empresa es cuando esta se cierra.” y acá se cierran hospitales todos los días y no pasa nada.

Si así manejan los hospitales, no me imagino a directores de hospitales, de fundaciones privadas sin animo de lucro en situaciones de crisis como algún problemas tecnológico serio, no me los imagino tampoco trabajando en el marco de graves recesiones industriales, o teniendo que despedir masivamente a empleados. En realidad no los veo haciendo mas de lo que hacen; mandar.

Sera posible que algún director de hospital lo lleve a un desempeño extraordinario a largo plazo?

Yo sigo afirmando que al sector de la salud, le faltan lideres. Quien les enseña liderazgo en la facultad de medicina?

Se necesitan médicos que tengan una disciplina fanática, y pueden empezar por llegar temprano a las reuniones como dice el Dr. RF, que sean creativos, hay que crear y si Uds. no son creativos rodéense de creativos, .gente que tenga pasión , CONOCIMIENTO y que asuma riesgos.  Se necesitan directores de hospitales, que sean paranoicos desde el punto de vista de la productividad.  No la paranoia de los médicos que creen que el mundo esta contra ellos o los que le tienen paranoia a los medios de comunicación o a una llamada de Julito, no señor, es el miedo al desastre al fracaso. Señores directores de hospitales y fundaciones que trabajan en salud, el miedo al fracaso siempre esta presente en los gerentes. En los buenos por lo menos. Hay que actuar. No se pueden quedar esperando que se muera el paciente.

Sera que algún día podremos meter a un medico “gerente” o “director” de un hospital en una lista de personas que han cambiado el curso de muchas empresas como Andrew Grove director ejecutivo de INTEL, que llevo a esta compañía a ser una de las mas valiosas del mundo o Herb Kelleher de Southwest o John Brown de Striker que le recordaba a todo su equipo la palabra CONSISTENCIA, que básicamente es la ausencia de contradicciones, o George Rathmann, que es como Bill Gates pero en biotecnología. Tema muy sonado últimamente.

Doctores, la disciplina, no es otra cosa que ser consistente. La disciplina lo mantiene por el camino que es, la creatividad los mantiene vibrantes y la paranoia los mantiene vivos.

Así es, esto es fácil y se puede, además la historia ha demostrado que si se puede. No me vengan con el cuento que lo que pasa es que acá siempre se han hecho las cosas así, lo que pasa es que esa es la norma, lo que pasa es que eso ya se intento y no funciono, lo que pasa es que eso funciona en otro tipo de empresas, lo que pasa es que el sistema no lo permite, lo que pasa es que eso cuesta mucho, lo que pasa es que eso es Andrew Grove, Herb Kelleher o John Brown y la máxima de todas:

“Miren, si eso fuera posible, ya alguien lo habría intentado.”

No mas disculpas, señores directores.

Bueno acá les dejo mis reflexiones de la semana.

Éxitos.

Los últimos meses del 2011 no fueron fáciles, de acuerdo con mi cuarto arcano menor, el ocho de espadas. El ocho de espadas significa sentirse atrapado. Emociones en conflicto que no dejan ver. Las limitaciones están en la percepción de las cosas y no en la realidad.  Según, mi “pitonisa” esta carta vino a decirme que existe solución y que mi sensación de bloqueo era más mental que física. Como la disfunción eréctil, un problema mas mental que físico;  en fin.

Afortunadamente todavía tengo cosas que hacer que me obligan a levantarme en la hora gris; 5:30 am, hora en que no se sabe si todavía es de noche o ya es de día.

El caso es que me fui al oráculo para preguntarle a las pitonisas sobre cuestiones inquietantes, como que me tienen preparado los arcanos para el año del fin del mundo.  Delfos, me dice que tendré muy seguramente buenos momentos con personas cercanas en ideales; que seguiré promoviendo polémicas acerca de dilemas, paradigmas, experiencias y formas de pensar con respecto al mundo de los negocios, la vida y en algunas ocasiones sobre la medicina y de una manera muy critica y muy apasionada. Me dice que seguiré buscando hacer conciencia a muchas personas.

Me dice también, que el tiempo seguirá siendo una de mis obsesiones; porque me asusta imaginarme dentro de 10 años, sentado en la misma mesa y discutiendo los mismos problemas, sin hacer nada para mejorar. Además, que seguiré explorando en las profundidades del alma humana para ayudar a los amig@s que se atreverán a confesarme sus problemas.

También me dice, que me interesa seguir revisando el pasado para inventar el futuro, que debo seguir leyendo historias de otros y escribiendo las propias. Que seguiré dejando constancia de mis vivencias para mostrarles a los demás aspectos que dejan pasar por estar metidos de cabeza en la rutina. Asimismo, seguiré viendo el mundo con atención para mostrarles a VCL, NCL, ALS (por orden de estatura) el horizonte hasta que pueda hacerlo.

Y termina diciendome “seguiréas convencido que la realidad debe cambiar; es imperdonable que sigan pasando los días mientras el mundo se cruza de brazos en medio del escepticismo.”

Eso hare este año según las pitonisas. Alguien tiene algo que agregar?

¡Oh musas, oh altos genios, ayudadme!

La señora Rodríguez me imagino; la otra persona que la acompañaba le gritaba al lado zapote noooo; …zorro, zorro!!! En fin, por lo menos me distrajo un poco de las filas que hay que hacer en esta época para cualquier cosa.

Me puse a pensar y averiguar si existe un listado aceptado internacionalmente y efectivamente existe; el Código Fonético Internacional, que usan sobre todo los que trabajan en industria aeronáutica en todo el mundo. La versión oficial es la del ingles, pero me imagino que le hacen modificaciones al español para algunas palabras.

Acá se los dejo en español, para la próxima vez que les toque deletrear su apellido no hagan el oso!!!!!!!!!!!

A Alfa
B Bravo
C Canadá (Charlie, ingles)
D Delta
E Eco
F Florida (foxtrot, ingles)
G Golfo
H Hotel
I India
J Japón (juliet, ingles)
K Kilo
L Lima
M Madrid (mike, ingles)
N Nancy (november, ingles)
O Oscar
P Papa
Q Quebec
R Radio
S Sierra
T Tango
U Unión (uniform, ingles)
V Víctor
W Whisky
X Equis (x ray, ingles)
Y Yanqui
Z Zulo (zulú, ingles)

Un par de recomendaciones finales, no es necesario decir “…A de alfa…” con que diga “alfa” su interlocutor le tiene que entender. Recuerde es un código internacional. Otra recomendación, no tiene que rebuscar palabras R de Radioinmunoanálisis, O de otorrinolaringólogo, D de Desoxirribonucleótido y la ultima, no hay necesidad de gritar cuando dice las palabras.

ECO, EQUIS, INDIA, TANGO, OSCAR, SIERRA!!!!!!!

Hace un par de días leía un tweet de @candresruiz que decía, “deje uno de mis empleos y la verdad me siento mas tranquilo…” (aclaración para lectores extranjeros: si, los médicos colombianos generalmente tienen mas de un empleo de tiempo completo) y finalmente hace mención a algo que dije “…es mejor irse antes de aburrirse…”

Me puso a pensar sobre las desiciones que tomamos en la vida, cuando decidimos cambiar el rumbo. Hace ya 289 días, 16 horas, 17 minutos y 32, 33, 34 segundos cambie de carril.  Me siento como un adicto en rehabilitación que sabe exactamente cuantos días lleva sin lo que sea que su adicción fuera. Y así era, la medicina critica era mi adicción.  No ha sido fácil en ningún sentido, pero de eso se trataba de dejarla.

Lo que le puedo decir a @candresruiz es que la inconformidad es un arte, pero mas por el artista que hace la obra.  Entender que es lo que uno quiere en la vida le marca el camino. Ejemplos tengo muchos.

Una pediatra exitosa, que decidió ir detrás de muchos caballos, y cuando digo muchos son muchos. Un cirujano plástico igualmente exitoso al que lo apasiona montar en bicicleta, el arte y el periodismo y anda en bicicleta, se metió hacer una maestría en periodismo y tiene una pagina donde habla de arte (www.espaciominimo.tv) y el mas cercano y reciente, ALS pediatra apasionada por el tema de obesidad, que decidió mandar al carajo a la ley 100 y a su contratista, hizo un MBA y ya tiene “el primer centro integral del país para el desarrollo de hábitos de estilo de vida saludable para niños de 6 a 14 años.“, como ella dice orgullosamente; www.fun4fit.com, esto por resaltar algunos fieles lectores.

Igual, conozco varios lectores que mantienen su “status quo”, pero bueno eso es problema de ellos. Lo cierto es que, al ser humano, le da miedo el fracaso, el éxito y el cambio.  Y algo que les puedo decir por experiencia, es que generalmente nos resistimos al cambio hasta que el costo de hacer el cambio es menor que quedarse en donde esta. Esta última frase tiene dedicatoria.

Por esto es que hay gente que se queda donde comenzó y de ahí no se mueve o como dijo el profesor Lagomarsino en una clase, “…las primeras que abandonan el barco cuando se hunde son las ratas, pero las que saben nadar, las otras se ahogan.”  En fin.  Igual si el barco no se hunde, habrá algunas que les incomode el capitán, pero no el capitán como persona si no como maneja el barco y se tiran. Esta última frase tambien tiene dedicatoria.

Generalmente las personas que quieren cambiar, es lo único que quieren.  Por eso para cambiar lo único que hay que tener es voluntad.  Dicen que el tiempo cambia todo, no es cierto. Cada uno es responsable de cambiar las cosas.  Un consejo para los inconformes que siguen en el barco, brinquen, que la red sale a recibirlos o construya su red y después brinque.  Pero háganlo, uds. escogen.

Warren Buffett, para los doctores que solo saben de medicina, es una persona muy importante en los negocios, para no mencionar todas las cosas que le pertenecen, decía que “…la gente siempre tratara de pararlo de hacer lo correcto si hace las cosas diferente de los demás” y pienso yo que de esto es lo que se trata la inconformidad.

Dr, @candresruiz para empujar la vaca no se necesita experiencia, el pasado déjelo escrito en su CV, lo único que necesita es CREER y si busca mas razones para creer, vease este comercial de coca-cola.

I’m free to be whatever I
Whatever I choose
And I’ll sing the blues if I want
I’m free to say whatever I
Whatever I like
If it’s wrong or right it’s alright
Always seems to me
You only see what people want you to see
How long’s it gonna be
Before we get on the bus
And cause no fuss
Get a grip on yourself
It don’t cost much
Free to be whatever you
Whatever you say
If it comes my way it’s alright
You’re free to be wherever you
Wherever you please
You can shoot the breeze if you want

Y a los que les preocupa la falta de conocimiento y quieran pensar diferente, pueden hacer dos cosas; hacer un MBA (que como lo dije antes, el único que sabe que no lo necesita es el que ya lo hizo, los otros todavía no saben) o lean lo que encontre alguna vez en una revista de avión:

1. Suscríbase a The Economist y si no sabe ingles, a la revista Dinero.
2. Memorice los nombres de todos los países del mundo, y sus presidentes
3. Viaje a todos los continentes, a todos.
4. Lea la Biblia, el Corán, el torah, a budda, y visite a una iglesia, una sinagoga, un templo.
5. Si decidió comprar la revista DINERO, inscríbase al instituto meyer o baje un podcast en cualquier idioma diferente al nativo y revíselo 5 veces cada semana. Seguro aprende algo o por lo menos pone a su cerebro a funcionar. Si no sabe que es un podcast pregúntele a su hijo, hija o sobrino menor de 10 años, ellos seguro saben donde encontrarlo.
6. Aprenda hacer tres cosas nuevas cada año. Solo tres; sky parachute, surfing, moto, lo que quiera. Sin llegar a la irresponsabilidad. No se trata de ser experto, solo de ser funcionalmente competente.
7. Léase 20 novelas, si novelas y 30 libros que no sean de ficción. Mas o menos 1 libro semanal. Esta es dura para el colombiano promedio de 1.5 libros al año pero bueno si llega a la mitad algo hizo.
8. Esta la recomienda ALS haga ejercicio para estar fit (entre a www.fun4fit.com)
9. Aprenda a hablar en público. Si no sabe, seguro alguien le enseña.
10. Abra su propio blog. No sabe lo que puede llegar a aprender.
11. Ponga como pagina de inicio a Wikipedia (random) y léala aprenderá mucho.

Con que haga esto, le aseguro que después de un año ya no pensara como médico y de pronto renuncia.

Bueno, ya estamos aterrizando y para contribuir con la seguridad del vuelo todos los aparatos electrónicos incluidos los que están en modo avión deben estar apagados. Todavía no entiendo esto. Medicos, enfermeras y publico en general, la inconformidad simplemente es hacer las cosas diferentes.

No es más. Bueno ahi queda una que otra recomendación. Larguito el viaje.

Éxitos!!!!

Unas  preguntas para terminar y saber si van a tener éxito cuando empujen la vaca.

1. A quien conoce Ud.?
2. Que tan bien esta conectado?
3. Sabe hacer conexiones? no eléctricas,  de trabajo, networking
4. A Ud. quien lo conoce?

Y la pregunta con mas poder, de toda esa gente que dice conocer, de la que esta conectado, y de la que lo conoce, a cual de todos puede usted llamar a las 2 a.m. para pedirle un consejo?

Piénselo y me cuenta hasta un siguiente viaje.

Para resumir el cuento vino en representación de una fundación que quiere financiar proyectos en este país del sagrado corazón, como dirían por ahí. Pues me toco, la difícil tarea de explicarle el sistema de salud de este maravilloso país además de recorrer un par de ciudades.

La reunión comenzó diciéndole, que esta era la única nación de américa del sur que tenia costas en el océano pacifico y en el mar caribe, que éramos orgullosamente miembros de UNASUR, que teníamos diversas islas y que siempre éramos reconocidos por nuestro café, las flores y especialmente por nuestra biodiversidad cultural (esmeralderos, traquetos, pre pagos entre otr@s) y que orgullosamente decimos que tan solo a 1 hora de viaje pasamos de clima “frio” a clima “caliente” refiriéndome a melgar, ciudad llamada “la ciudad de las piscinas” en donde parece haber mas de 5.000 mil según Wikipedia. (Como les parece el dato). Le aclare que  el recorrido de 1 hora era a las 12 de la noche de un 31 de diciembre, porque generalmente son como 6 horas.  En fin.

También le conté que el director de la selección Colombia cogió a trompadas a una mujer en la calle, pero según el 57% de los colombianos quería que se quedara en la selección porque una cosa era la vida personal y otra la profesional.

Le conté lo de siempre, que desde el año 1993 la salud en Colombia pasó de ser publica a privada, con la poco entendida y siempre recordada ley 100. Ley en la cual ningún medico participo porque los doctores de bigote de la época estaban muy ocupados, jugando golf me imagino.

Que teníamos dos regímenes, el contributivo, y el subsidiado. El contributivo que es pagado una parte por el trabajador de su sueldo cuando tiene y dos terceras partes las paga el “patrón”  (si quiere, si no quiere no pasa nada). Que según las cifras, la evasión podía llegar al 23% incluso de personas que contaban con los recursos para pagar. Me pregunto, que porque? le dije que no sabia, que podría ser por la comida.

Le explique que existe el POS o plan obligatorio de salud. Me pregunto sobre la cobertura de la atención en salud, le dije que según el ultimo reporte estábamos en el 97%. Que eso significaba que mas o menos 41 millones de personas teníamos un  carné. Que muchos no sabían para que servía, pero que estaban cubiertos por ese carné. Hablamos de los regímenes especiales, militares, Ecopetrol, etc. Me pregunto que porque eran especiales, le dije NO SE, pero habia que tratarlos bien.

Le conte, que la administración de la salud dejo de ser pública y paso a manos de empresas denominadas E.P.S. (Empresas promotoras de salud). Que no promueven sino corrupción. Las cuales reciben el dinero de los contribuyentes y del estado y que se han caracterizado por negar todos los derechos de salud, y solo funcionan cuando es barato el servicio y mediante tutela.

Le describí como se hacían los recobros, en donde un paciente llegaba a una clínica que se llaman (IPS) para pedir algún medicamento o ser atendido por una enfermedad que no está incluida en el POS y  que a eso se le llama, NO POS. Que en ese momento la IPS debe pedir autorización a la EPS (que es la que le paga) y ante la negativa de la EPS, el ciudadano que tenia un carné,  presentaba una acción legal o tutela, momento justo en el que los corruptos generaban gastos falsos.

Una vez causado el gasto, iniciaban el recobro ante el FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantías), donde ya estaban otros corruptos que decidían sobre los pagos. Le dije que el truco estaba en negar los servicios para dar paso a una empresa fachada, que simulando una asesoría gratuita, les cobraba a las EPS una comisión entre el 6 y el 8% por agilizar el pago ante el Ministerio de Protección y el Fosyga.  Le dije que la empresa consultora también manejaba  para las EPS recobros de medicamentos y tratamientos que SI estaban incluidos en el POS pero que igual nadie se iba a dar cuenta si los recobraban.

Le comente también, que en Colombia no teníamos todavía un sistema de información que nos de la posibilidad de conocer lo que pasa con los casi 43 millones de usuarios afiliados, cuáles son sus necesidades y cómo se están usando los recursos. Que esa información se lleva en una hojas de Excel, no licenciando y comprado en unilago.  (Si, le conté también que era unilago).  Pero que ya casi, lo teníamos. Que habían unos ingenieros de sistemas trabajando en eso.

Me pregunto ¿quién debe decidir entonces qué debe ir en el POS?

Buena pregunta o no. La CRES, respondí con ímpetu bachiller. Una comisión que tiene unas oficinas elegantísimas y que pusieron una cronometro en su pagina web (www.cres.gov.co) para recordarnos cuantos días les quedan para actualizar el POS, que todavía no sabían que criterios usar pero que lo iban a lograr.

Le dije, que desde que se crearon las EPS’s estas se dedicaron a fomentar la integración vertical para asegurarse una parte de la contratación y aumentar las utilidades, esto ultimo asesorado por el actual ministro de hacienda, Juan Carlos Echeverry, quien fue consultor de la EPS mas grande del país, hoy intervenida por el gobierno, pero que aca aplicaba lo mismo que con el director técnico, una cosa es lo que hacia antes y otra totalmente lo que hace ahora.

Finalmente le dije que no se preocupara, que no estábamos en crisis,  que el ministro de protección social, economista con master y PhD de la universidad de Georgetown dijo que esto era una “coyuntura” que como todo en economía es cambiante y que  le juró a Caracol una emisora de radio, que teníamos sistema de salud por los próximos 20 años.

Chapeu!

Pues así trascurrió el primer día.  Al otro día nos fuimos a visitar otra ciudad, le dije como lo acordamos con los extranjeros que venían al mundial sub 20 que las obras de la 26 comenzaron hace 2 meses y que ya casi las terminaban. Me pregunto por el alcalde, pero afortunadamente entro una llamada y después se le olvido. Finalmente, se fue la persona muy agradecida por la hospitalidad recibida, para eso somos buenísimos y con la seguridad que algún día trabajaremos un proyecto conjunto.

Confieso, que cuando estaba en mi burbuja, no entendía el problema de la salud. Sabia que habían muchos intereses, que el estado no tenia información y que no habían reglas claras. Que habían muchos intermediarios, chuzos, garajes que son EPS o IPS, etc.  Pero no sabia que estamos con un problemonon y muchos problemitas.

Ya, lo había dicho antes, este es un país de chambones, en donde nadie es capaz de aceptar su mediocridad y solo se hacen CHAMBONADAS! o se CHAMBONEA (puede ser un verbo, yo chamboneo, tu chamboneas, nosotros chamboneamos, ellos chambonean), como dijo un columnista,  Miguel Gómez Martínez (El Espectador) en su columna del 2 de enero de 2010, “…chambonear es tomar decisiones sin reflexión ni planeación…”,  no se si el actual gobierno este “chamboneando” seguramente.

Eso es lo que pienso, esto es una CHAMBONADA hecha por CHAMBONES!

El sistema de salud de este país, es un sistema podrido por intereses personales y políticos. Señores de la CRES, la reforma de salud que propuso el señor Obama lleva más de 16 años de discusión en diferentes escenarios y ustedes quieren hacerla en 100 días.

Y los doctores, cual es el la posición que juegan en este partido. Sera que existe una entidad que represente al “medico” , el medico que trabaja, el medico que esta ejerciendo medicina , el que no esta buscando como figurar en el “gremio” o el medico que NO tenga ningún conflicto de interés? Sera que hay médicos sin conflictos de interés?

Quien los representa, no tengo ni idea.  Digo “los” porque ya deje de ser ese tipo medico que ejercía medicina de la manera tradicional. Ahora le hago de otra manera.

No me cabe duda que el estado actual del sector de la salud requiere cambios, es un sistema muy complejo.  Pero en discusiones abiertas sin intereses políticos y en donde participemos todos los que ejercemos medicina de alguna u otra forma y por supuesto quien nos represente. No a través de una pagina web.

Sera que el sistema de salud tiene intereses legítimos? Será que en este país la administración en salud puede llegar a ser eficiente, trasparente y sostenible como lo predican algunos?

No se.

P.S: Tres cosas finales, como CMI. 1. Que paso con los 15 billones de pesos que tenia el FOSYGA en TES (títulos de deuda pública, emitidos por el gobierno y administrados por el Banco de la República). Chismononon que me conto una persona que trabaja “analizando” el sector publico y mastercita. 2. Donde estaban los médicos cuando economistas prestigiosos hicieron la ley 100, presentada por el senador de la época Avaro Uribe Vélez? 3. Y el ministro anterior que duro 8 años, sabia algo o todo fue a sus espaldas?

Como dirían por ahí, As-salaam-aleykum.

Quiere saber que es, déjeme un comentario.

Y muchas cosas pasan en 7500 horas. La mas importante de todas, cambie de rumbo, seguramente para un administrador, ingeniero, diseñador, zootecnista, panadero, comerciante, etc. sea normal hacerlo cada 10 años, en parte por decisión propia o porque muchas industrias desaparecen y toca cambiar. Pero para lo que escogí hacer, no es tan fácil.

Como me dijo NCL (10) …papa, te aburriste de ser doctor? No, no me aburrí de ser doctor, lo que pasa es no soy de las personas que se dejan llevar y traer por el olor de las lentejas vengan de donde vengan, me dije a mi mismo. (No me gustan las lentejas).

Pero bueno, como dijo una periodista chilena (Mónica Gonzales) “…no hay nada como el alivio de contar con nuevos caminos para saber en donde esta parado.” El caso es que recibí una orden interior para revivir la chispa perdida. Desde hace mucho tiempo sabia que necesitaba cambiar y decidí hacerlo por lo alto. No se les olvide que la vida consiste en tomar opciones. La tragedia de la vida no esta enmarcada en todo lo que sufrimos, sino en las oportunidades que perdemos. La vida es corta, no pierda tiempo tratando de tener el control de todo.

Puede que suene trágico, pero nadie piensa en dejar un legado hasta que comienza la tarde de la vida. Y créanme lo hago por mi y por mi familia. No estoy buscando un significado para mi vida, ese ya lo encontré en mi familia, lo que busco son experiencias de vida. Me incomoda sentarme en la mitad. Y si quieren quejarse por algo, quéjense de las cosas que pudiendo hacer no hicieron. De un lado esta la seguridad y la rutina, de otro la incertidumbre y la aventura. Cada uno escoje que lado quiere.

Y no es el destino lo que es importante, es el ímpetu “bachiller” y el compromiso que tiene para llegar. (frase de cajón). Cuando usted comience hacer cosas que no todo el mundo entienda porque las hizo, va por buen camino.

Se siente raro, un nerviosismo positivo. Como el que sentía cuando llegaba un paciente complicado a la unidad de cuidados intensivos. Igual, no tengo guía, no tengo mapa, solo una brújula interior (VCL, ALS, NCL, por orden de estatura) que me orientan, yo decido para donde cojo.

Me pregunto si podre vivir sin el reto intelectual de ser medico?, de los médicos que ejercen medicina. Sin decir que lo que hago actualmente no me da retos intelectuales, porque me da muchísimos y sin duda esto motivo también el cambio.

No se.

Será que uno puede ser rebelde y tener éxito? Según mi papa NO.

Médicos “jóvenes” y enfermeras, que espero todavía me oigan, en la vida hay que tomar riesgos. Quítense esas telarañas que les han pasado y han cargado de generación en generación. Lo mejor que ustedes pueden hacer por ustedes mismos es traspasar las fronteras.

Será que el status de un ejecutivo es similar al de un medico?, el medico cree que un experto en todo (eso cree el), mientras que el ejecutivo sabe un poco de todo y mucho de nada. Y eso es lo que quiero, volver a ser un medico general que sabe un poco de todo y mucho de nada.

Para los que se quedaron con la pregunta: oiga y porque se fue este tipo si le estaba yendo tan bien. Señores me fui a perseguir una oportunidad sin tener que fijarme en los recursos, a explorar de forma “revolucionaria, disidente” y creativa una necesidad. Me fui porque quería alejarme de la formalidad, de las estructuras inflexibles y jerárquicas. Estoy ahora en un mundo informal y colectivo en donde nadie tiene la razón. Me fui a pensar en ideas para ponerlas en marcha sin tener que hacer un análisis “prudente” y planificado. Me fui de donde se evita el riesgo a donde se progresa tomando riesgos.

En resumen me fui a un sitio menos seguro y mas libre.

Muchas personas dejan empleos que han estado impidiendo su progreso en cuanto descubren el verdadero objeto de su existencia. Por eso, el éxito es lo que nos da confianza para poner en práctica lo que el fracaso nos ha enseñado.

Bueno, pero este post no se trataba de darles explicaciones de mis posibles fracasos. Simplemente era para decirles, que USTEDES no tiene que vivir la vida de la manera en que los otros quieren que usted la viva. Todos debemos estar abiertos a nuevas ideas. Me parece que uno debería tener responsabilidad, no solo con su trabajo y las cosas que hace sino con uno mismo. Y las personas que han hecho un cambio en el mundo, generalmente tienen estas ideas o no Dr. Rizo?

Señores y señoras, doctores y doctoras, enfermeras y personal administrativo, o como dirían por ahí ESTIMADOS TODOS: hay que tener metas en la vida, cosas que quiera “above and beyond”, hasta el infinito y mas allá.

Dr. Fajardo, no se le olvide que la rutina no solo tiene defensores, tiene una inmensa mayoría de personas pasivas que aceptan las cosas tal y como son.

Desafortunadamente yo no soy así. Mis papas me criaron como una persona inconforme. Muy seguramente como estamos educando a NCL y VCL. No acepto de primero lo que la gente me dice, cuestiono mucho la autoridad y me siento muy confortable con el cambio. No me gustan las cosas como son, me gustan como yo me las imagino que deberían ser. Hay gente que se la pasa caminando como sonámbulo por la vida, ese no soy yo.

Y entonces quien soy yo? Que buena pregunta, creo que nadie, un inconforme mas.

Un mensaje para los que se quedaron, no se les olvide que el mejor momento para dejar un trabajo es justo antes que se canse de el.

Buena tarde.

PS: Prometo cambiar la elocuencia simplista y popular de twitter para volver a escribir en el blog.

Se pregunta Gawande, ¿que hace mejor a una persona en la cual el “fracaso” es muy fácil y sin ningún esfuerzo? situación bastante factible en el ejercicio de la medicina.

Me pregunto yo, como se puede medir la “competencia” en medicina (insisto, en todas las personas que trabajamos en salud). Esa pericia, aptitud o idoneidad para hacer algo y tener un desenlace “adecuado” o esperado por lo menos.

Cuando uno comienza a estudiar medicina y comienza a ejercerla, cree que todo es hacer diagnósticos difíciles, tener una destreza técnica “suprema” y algunas habilidades mínimas de comunicación y oh! sorpresa cuando la realidad es otra; una lucha permanente contra un sistema de salud inequitativo, con recursos escasos y personas con múltiples expectativas y motivaciones y acá incluyo a médicos, enfermeras, pacientes, familiares, etc., etc. y mas aun nos toca enfrentarnos con nuestras propias deficiencias. Fácil o no?

Y a pesar de esto, tenemos que avanzar, educar y mejorar. Pues esta es la esencia del libro del Dr. Gawande.

Aqui las soluciones:

1. Diligencia: Hay que ser diligentes en el ejercicio medico.  De acuerdo, la diligencia es una virtud cardinal. Es el esmero y el cuidado en ejecutar algo y como toda virtud se trabaja, netamente poniéndola en práctica. Esta diligencia nos previene de cometer errores y nos ayuda a sobrepasar obstáculos. Un ejemplo sencillo, el lavado de manos.
2. El segundo desafío es mas fácil todavía “hacer el bien”. Frente a este asunto el planteamiento de Gawande va a que la medicina es una profesión fundamentalmente ejercida por “personas” y personas con defectos como la avaricia, la arrogancia, inseguridad, la envidia, etc. etc. Y aquí sale otra pregunta ¿cuánto debemos pagar o como debemos pagar o que les debemos a los pacientes cuando se cometen “errores” en el ejercicio medico? Ni idea. Si usted sabe escribame.
3. Y termina el Dr. mencionando la INGENUIDAD y cuando habla de ingenuidad se refiere a la falta de malicia y al ingenio. Esa facultad del hombre (mujer) para reinventarse en el camino. No para improvisar en el camino. La improvisación no requiere estudio ni preparación. Este ingenio tiene que ver con carácter, con esa disposición de reconocer los errores y no la disposición usual de justificarlos. Esa disposición de reflexionar.

Pues de eso hablaba el libro del doctor Gawande, tres características que hay que fomentar en cada persona que trabaja con el riesgo y la responsabilidad siempre a su lado. El mejoramiento continuo como lo llaman ahora los médicos que NO ejercen medicina es sin duda una labor de todos los días.

El mundo esta “loco”, esta inmerso en el caos, estamos lejos de los acuerdos y de las certezas y para complicar mas las cosas por ahí en una esquina esta la medicina.

A los médicos de “bigote” o de la generación HI-FI y a las enfermeras de “toca” no tengo nada que decirles. A los (las) de la generación WI-FI les digo que la negligencia es el peor enemigo de la productividad. Ustedes creyentes que leen la Biblia, revisen el libro de Hebreos capitulo 2, verso 1: “Por tanto, es necesario que con más diligencia atendamos a las cosas que hemos oído, no sea que nos deslicemos”.

Buen dia.

Comentarios?

He decidido ocultar mi identidad a partir de hoy. Razones muchas. Usar mi segunda personalidad o alter ego, salir al mundo virtual disfrazado, escribir diferente, seguridad, cobardía, explorar nuevos caminos. Todas.

Muchos escritores y artistas usan seudónimos o falsos nombres. Voltaire y Pablo Neruda son típicos ejemplos de seudónimos. No se si este cambio de nombre tenga algún impacto sobre los lectores, probablemente o me pierda en el ciberespacio. Pero como dijo alguien por ahí “…tal vez la única preocupación de los escritores…” (porque ya dije que no quiero ser bloguero), “…sería olvidar el tema de la firma, y escribir tan, pero tan bien, que nuestros escritos acaben siendo anónimos.” Y como afirma Alberto Chimal “…el mejor seudónimo no suple el escribir bien.”

A partir de ahora mi nombre será Hermes y mi apellido Blog

En la mitología griega Hermes era alguien muy especial, además que estaba en casi todas partes. Era Hijo de Zeus y Maya, la hija de Atlas, la más pequeña de las Pléyades. Nació en una cueva del monte Cilene en Arcadia.

Esta referenciado como el dios olímpico de las fronteras y los viajeros que las cruzan, de los pastores, de los oradores, el ingenio, de los literatos y poetas, del atletismo, de los pesos y medidas, de los inventos y el comercio en general y algo muy importante Hermes era el promotor del intercambio social y el comercio entre los hombres. Como los heraldos y mensajeros solían ser hombres prudentes y discretos, Hermes era también el dios de la prudencia. Como el comercio es el origen de la riqueza, Hermes era también el dios de las ganancias y las riquezas, especialmente de las repentinas e inesperadas, como las adquiridas mediante el comercio.

Pero lo mejor de todo era que Hermes tenia una característica muy especial, tenia entrada al Olimpo. Nadie podía entrar al olimpo sin ser invitado y ZEUS era el que mandaba. Ser recibido, o aún más, permanecer algún tiempo en el Olimpo era un gran honor incluso para los dioses. En el Olimpo se tomaban TODAS, las decisiones y se ejercía vigilancia y voluntad sobre todo, también hacían sus fiesticas, pero lo que mas sabían hacer desde en el Olimpo era entorpecer la vida de los mortales de acuerdo a su voluntad. (les suena ?)

Hermes entraba y salía del Olimpo para entregar los mensajes del olimpo al inframundo, al cielo, a la tierra y al mar.

Este era Hermes y es lo que trato de ser.

Finalmente, en este espacio continuare escribiendo acerca de diferentes temas, dilemas, paradigmas, experiencias y formas de pensar con respecto al mundo de los negocios, la medicina y la vida basado en mi interpretación de lo que vea, oiga, crea, descubra y sienta.

El enfoque que tienen estas líneas puede ayudar a cambiar la mirada sobre las cosas o, al menos, que ayude a generar mas preguntas. Si a nadie le resulta interesante, tendré un contenido valioso de lecciones aprendidas además de una historia evolutiva de mi forma de pensar.

Y la razón es porque todo el mundo me pregunta si así son los hospitales en realidad, si existe esa promiscuidad dentro de un hospital, si el “cuartico” donde se la pasan la Dra. Duran y el Dr. Hernandez existe o se lo inventaron los libretistas, si existen doctores Maza faltos de afecto, etc. etc.

La respuesta es NO SE, TALVEZ, A LO MEJOR, QUIEN SABE. Lo que si les puedo decir es que las personas que trabajan en un hospital tambien tienen su corazoncito, algunos mas abiertos que otros. Con esto podría terminar este post o no? , pero les voy a contar más cosas, por eso sigan leyendo.

Pienso que las novelas, son uno de los más puros reflejos de la sociedad.  (sonó como a frase de cajón copiada), y asi es, la copie. Miren las novelas mexicanas y así serán los mexicanos, miren las colombianas y así seremos los colombianos.  Aunque lamento desilusionarlos pero esto una vil adaptación de Greys Anatomy. Que por cierto ya termino la sexta temporada, en donde Meredith (acá María Alejandra Rivas) se caso con Derek (acá Andrés Guerra, George (acá Jorge Viana) se muere seguramente para sacarlo de la serie, Richard (acá Ricardo Cepeda) recae en el alcoholismo y no les cuento mas para no tirarme lo que viene.

Me parece que la novela (A corazón abierto), tiene un buen “casting”, me parece que de alguna manera se reflejan aspectos humanos de los médicos, de las enfermeras, de los médicos con las enfermeras, de los médicos con las medicas y muy seguramente como verán después de las medicas con pacientes, de medicas con otras medicas y médicos con otros médicos,  sí señor, estas relaciones también existen en el mundo galenico.

Me parece que la novela expresa o manifiesta las emociones, conflictos y actitudes de las diferentes personas que trabajan en un espacio físico limitado, las 24 horas del día, los siete días de la semana y con un factor de stress adicional que son personas aguda o crónicamente enfermas.

Me parece también, que la producción están bien hecha, los personajes crean esa ilusión que obviamente llama la atención de las personas. Les puedo contar que hace como una semana fueron al hospital un amigo y una amiga para que les prestara la llave del  “cuartico”, como les parece. Les dije que yo no sabia de que me hablaban que eso era en las novelas y me respondieron en coro, SI COMO NO! En fin.

También me parece que la novela tiene una coherencia interna  en sus guiones, demasiada diría yo, pero definitivamente situaciones no tan improbables y que se ven en un hospital Universitario como el Santa Maria.

Me parece que ese “melodrama” que le meten a la novela, sirve para despertar el “morbo” que hay en mí. No el mío el de la gente que ve la novela. A la gente le gusta ver sangre, le gusta ver como se muere la gente, le gusta ver en detalle como se desarrolla una relacion interpersonal. Las personas satisfacen su morbo viendo como se rumbea Rafael Novoa con Verónica Orozco o no se si mas bien les interesa ver al Dr. Guerra con la Dra. Rivas o Carolina Gomez con Enrique Abelló o que tal un trió entre Maria Alejandra Rivas, Alicia Duran y Cristina Solano en el quirófano,  interesante o no?

JODER!

A la gente no le interesa saber lo que tiene que hacer un medico para que la EPS le apruebe un medicamento que no está en el listado o la infinidad de informes y reportes que hay que hacer para legitimar el acto médico o qué pasa si usted está de turno y no consigue a nadie que lo cubra porque un hijo suyo esta enfermo o como las EPS miden el rendimiento de “sus” medicos dependiendo del numero de exámenes que pida, etc., etc.  No señor eso no es taquillero. Lo que mueve a la gente son esas ganas de ver las cosas extremas independientes de si son o no verdad.

En algún lado leí que el hombre (incluyo a la mujer) por naturaleza es un mirón por no decir un morboso. Me pregunto qué hubiera pasado si cuando murió Jesús en la cruz hubieran existido cámaras de televisión o la radio con Julito y su amigo Felix, se imaginan el “rating”y la entrevista de ese par de personajes “…pero señor porque usted dice ser que es el hijo de Dios” o en television todos pegados viendo como se muere.

Dejemos el tono melodramático de este post y terminemos porque ya casi comienza la novela. Finalmente, debo confesarles queridos lectores que los médicos somos personas común y corrientes, aunque tambien existen esos dioses intocables insensibles, pero cierto es que también tenemos nuestro corazón abierto!, algunos más que otros.

Bueno, esto es lo que tenia para hoy, quieren saber cuál es la señal en un Hospital como el Santa Maria para avisar que el “cuartico” está ocupado? Déjenme un comentario y les cuento.

Saludos cordiales.

¿…cual cree usted que es el sueldo justo para un medico general?

Es un millón de pesos y si usted es administrador publico y lograra contratar médicos de la misma calidad por algo menos probablemente debería hacerlo. – ANTANAS MOCKUS PRESIDENTE!